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李双斌:复杂病变PCI及术后抗血小板治疗策略制定

发布时间:2017-12-04 22:03浏览次数:100Tags:门诊新视野

复杂冠脉病变在冠心病介入治疗领域是一个难点,成功率明显低于一般介入手术,其PCI术后的抗血小板治疗处理尤为重要。围绕复杂冠脉病变的治疗策略及PCI术后的抗血小板治疗的最佳方案制定系列问题,《门诊》杂志特别邀请吉林市中心医院的李双斌教授,结合多年临床经验深入探讨复杂冠脉病变的抗血小板治疗方案,为临床策略制定提供指导和建议。

医 师 专 访

INTERVIEW

《门诊》:复杂冠脉病变是冠心病中较严重的类型之一,严重影响患者的生活质量和寿命。随着冠心病介入治疗(PCI)技术的不断成熟、手术医师操作技巧的不断提高以及介入器械的不断改良,PCI治疗策略将会更多的运用到复杂冠脉病变的血运重建中。在您接触的患者中复杂冠脉病变所占比率是多少?谈谈您对复杂冠脉病变的认识,其有哪些危害?

李双斌教授

一般将临床手术操作难度较高、术中或术后易出现并发症的冠脉病变称为复杂冠脉病变,如左主干病变、三支血管病变、慢性完全性闭塞病变(CTO)、弥漫性长病变、严重钙化病变及冠脉分叉病变等。临床中采用造影分析或SYNTAX Ⅱ评分来界定是否为复杂病变。SYNTAX Ⅱ评分对诊断是否为复杂病变具有重要意义,可帮助制定更优治疗策略。对于低评分(0~22分)患者,PCI与冠脉搭桥术(CABG)的效果相当;中评分(23~32分)患者,对于单纯左主干病变,CABG与PCI效果仍然相当,但在三支病变中,CABG优于PCI;高评分(≥33分)患者,CABG的主要不良心脑血管事件(MACCE)发生率明显低于PCI。此外,OCT、IVUS、FFR等大大提高了心血管介入医师对复杂冠脉病变的理解。复杂冠脉病变容易导致心脏扩大、心力衰竭、恶性心律失常、心原性猝死等危害,严重危害患者生活质量。在临床中,一般简单病变PCI在实际临床中所占比例为80%~85%,而复杂冠脉病变虽然带来严重的危害,但PCI所占比例并不多,约为10%~15%。

《门诊》:基于复杂冠脉病变的特点,一旦发生,可能会给患者带来致命性的危害。临床医师对复杂冠脉病变患者的血运重建策略应如何抉择?

李双斌教授

临床医师对复杂病变患者制定血运重建策略时,首先应结合患者的年龄、性别、肝肾功能、出血倾向等因素进行全面分析,根据患者的症状和心电图特征等一系列辅助检查评估病变情况。发掘患者可能存在的诱因(如高血压、吸烟史等),若平时活动量小即出现胸闷,则可以确定为高危。再者,对已经诊断为冠心病的患者,需强化降脂、抗凝等治疗。总体来说,应根据患者情况制定个体化策略,尽可能将复杂病变简单化处理。同时,还应充分应用OCT、IVUS、FFR等影像学及生理学评价技术技术,优化PCI策略,改善预后。

《门诊》:对冠心病患者而言,抗血小板治疗是基石。根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》(2016),对复杂冠脉病变患者推荐的首选抗血小板药物是替格瑞洛。请您谈谈替格瑞洛作为抗血小板药物的作用特点,其在复杂冠脉病变患者中有哪些应用,效果如何?

李双斌教授

替格瑞洛的应用已经在临床中得到了广泛证实。现在全国兴起胸痛中心建设,急救车上的“一包药”中就有替格瑞洛,目的就是在发现ACS患者后应用;替格瑞洛起效快,能降低术后发生血栓的风险。替格瑞洛作为一种新型抗血小板药物,是可逆性P2Y12受体抑制剂,无需肝药酶代谢激活,具有起效快、作用强等特点。对于复杂冠脉病变,如左主干病变和小血管病变患者,置入支架比较多,其再狭窄和血栓发生几率较高,需要强化抗血小板治疗。2016年中国PCI指南更新指出,对于复杂冠脉病变患者,如无出血高危因素,首选替格瑞洛进行抗血小板治疗。

《门诊》:2017年ESC会议新发布的DAPT指南强调ACS早期使用DAPT,首选新型P2Y12抑制剂替格瑞洛和普拉格雷。此外,会上同时更新的STEMI指南,基于PEGASUS-TIMI 54研究,在STEMI患者的长期预后管理中推荐,对于缺血风险高危的患者,应考虑使用替格瑞洛(60mg/d)和阿司匹林双联抗血小板治疗(DAPT)延长至3年时间(IIb,B)。请问在DAPT延长期内应用替格瑞洛有怎样的意义?

李双斌教授

指南的推荐对临床实践起到了积极的指导作用,而临床实践还需要有个验证的过程,在此过程中要具体问题具体对待。现有循证医学的证据推荐使用双联抗血小板的时间从3个月至12个月不等,取决于患者的临床表现、整体的风险评估、冠脉病变的复杂程度以及置入支架的类型。由于复杂冠脉病变的治疗周期较长,且术式更为复杂,比如CTO病变和分叉病变行双支架术后,应适当延长DAPT治疗时长,以达到最佳预后。总之,DAPT时长应充分权衡手术情况和患者出血及血栓的风险,选择优化的抗血小板治疗方案。

《门诊》:抗血小板治疗始终贯穿于行PCI手术患者的整个发病期甚至终身。针对不同类型的病变,具体的PCI治疗策略和抗血小板治疗方案也有个性化的需求。请您谈谈复杂冠脉病变患者的抗血小板药物治疗策略制定应考虑哪些因素?对患者的长期预后管理应如何评估加强抗血小板治疗的获益/风险比?

李双斌教授

在复杂冠脉病变患者的抗血小板治疗过程中,对于高危患者需关注其肝、肾功能的情况,尤其是肝功能不好的患者,发生出血风险较高。对于行PCI治疗的急性心肌梗死患者,在应用阿司匹林和替格瑞洛双联抗血小板治疗的基础上,术前使用肝素或比伐卢定抗凝治疗可以显著改善PCI患者的预后,降低术后再梗死和支架内血栓形成的风险。应注意的是,高龄患者合并多种基础疾病(如高血压、糖尿病、肾功能不全等),在应用抗凝或抗栓药物治疗过程中可能会造成出血或血小板减少,术前抗凝应考虑比伐卢定替代肝素。术后的抗栓治疗,指南推荐首选替格瑞洛,应用时需考虑平衡出血和缺血的风险。术后对患者的管理有助于患者预后生活质量的提升,包括对患者戒烟、运动和康复训练管理等。术后随访过程中观察患者生活中是否有出血现象,并对患者凝血功能进行定期监测,根据评分评估缺血和出血的风险,再决定抗血小板的治疗策略。

医师简介

李双斌
吉林市中心医院
主任医师,教授,硕士生导师

吉林市中心医院心脏内科主任。中国医师协会心血管分会委员、中国医师协会心血管分会基层工作委员会常委、中国医师协会心电技术培训专家委员会委员。吉林省卫计委冠心病介入、起博电生理及先天性心脏病质控中心副主任。省心血管分会委员、省医师协会心血管分会常委、省心电协会常务理事。吉林市心律失常及先心病介入质控中心主任委员、市心血管分会主任委员、市老年病学会主任委员。

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