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病例分享|高血压急症,千万别忽视了真正的“元凶”!

发布时间:2017-09-22 03:03浏览次数:100Tags:循环界

病例一

患者王某,男性,60岁。

主诉:反复头痛、头晕6年,胸痛3年再发3天。

现病史:6年前反复头痛、头晕,伴面部潮红、心悸,血压波动明显,最高可达200/100 mmHg,未规则诊疗。3年前伴发胸痛,冠脉CTA示陈旧性主动脉夹层,未接受处理。3天前情绪激动后症状再发,性质同前,当地医院测血压230/110 mmHg.

个人史:吸烟史40年,每日2包。

体格检查:脉搏86 次/分,血压右上肢160/88 mmHg,左上肢130/78 mmHg。

实验室检查:① 2010年3月冠状动脉及主动脉造影显示,LAD近段70%局部狭窄,RCA后分叉前30%局限狭窄;主动脉与于左锁骨下动脉起始处可见假腔影,延伸至主动脉膈面,假腔內未见造影剂滞留,主动脉真腔影显示清晰。② 2013年9月胸主动-肾动脉CTA显示:动脉血栓,多发附壁血栓;主动脉弓动脉瘤;降主动脉多发夹层;头臂干动脉瘤;右侧肾上结节,考虑嗜铬细胞瘤。

图1 主动脉三维重建:多发夹层

图2 右肾上腺占位

诊断:①高血压急症,继发性高血压,嗜铬细胞瘤?②主动脉多发夹层动脉瘤;③冠状动脉硬化性心脏病。

治疗策略:入院后给予硝普钠静滴,后加非洛地平、倍他乐克降压,血压控制于100-110/60-70 mmHg,心率控制在65 次/分左右,于1周后转血管外科行“主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术”。

图3 支架置入前

图4 支架置入后

病例二

男性,35岁,满月脸,BMI指数30.11 kg/m2,4年间体重约增加25 kg左右。发现血压升高4年,突发胸痛伴撕裂感7小时于2012年3月15日入院。患者最高血压达180/120 mmHg,血压控制不好,且四肢血压水平接近。

胸主动脉CTA提示为降主动脉夹层(DeBakeyⅢ型),遂入我院心脏外科行胸主动脉支架置入术。术后反复调整降压药物,服用包括β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素受体阻断剂、中枢神经降压药等在内的6种降压药物,但血压却始终呈中重度升高状态。

图5 主动脉CTA:主动脉及肠系膜上动脉夹层,右侧肾动脉发自假腔,余腹部大血管均发自真腔,夹层延续至右侧髂总动脉,未见肾动脉狭窄。

诊断:① 难治性高血压,继发性高血压可能;②主动脉夹层(DeBakeyⅢ型,胸主动脉支架术后)。

进一步检查:血皮质醇昼夜节律消失(8am:18.88;16pm:14.96),血促肾上腺皮质激素(ACTH)下降;2mg地塞米松抑制试验示尿皮质醇增加;肾上腺CT 示右侧肾上腺腺瘤。

表1

图6 肾上腺CT:右侧肾上腺腺瘤

治疗策略:2012年5月3日转泌尿外科行腹腔镜切除右肾上腺占位,术后病理提示“皮脂腺瘤。术后20天起,血压120-130/70-80 mmHg。术后随访1年血压及肾上腺相关生化检查均正常,血F昼夜节律及24小时尿F正常。

TIPS:

这两个病例提示我们,在临床碰到高血压急症时不仅要及时处理急症,还需要注意排除继发性高血压。

高血压急症的发病率约为1-2%,近年来随着高血压治疗的规范,高血压急症的发病率呈下降趋势。高血压急症发病急、预后差,严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50%。

1、高血压急症的定义

高血压急症是指血压水平严重升高(并不是绝对的),伴发进行性靶器官损害的表现,包括高血压脑病、颅内出血、急性心梗、急性左心室伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层、进行性肾功能不全。

2、高血压急症的病因

高血压急症的病因包括原发性高血压和继发性高血压,以急慢性肾脏疾病、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等引起的继发性高血压常见。

图7 高血压急症的原因

临床遇到血压>180/120 mmHg伴进行性靶器官损害的患者,处理策略如下:①及时收入抢救室或住院治疗;②快速建立静脉通路进行降压治疗,排除疼痛、紧张、尿储留等各种造成血压异常升高的情况;③继续寻找病因;④评估靶器官损害情况。

存在年轻(并非绝对,如上文提及的病例一就是60岁的男性患者)、阵发性血压增高、低钾血症、向心性肥胖、浮肿蛋白尿、血管杂音等情况提示继发性高血压的可能。

图8 高血压急症的诊断思路

3、高血压急症的治疗策略

根据高血压急症的定义,其治疗主要是针对血压控制和靶器官损害等方面的治疗。

血压下降是首要任务,快速建立静脉通路静滴降压药,但血压不可下降太快:一般是1小时内使血压快速下降,但不超过25%;2-6小时内将至160/100-110mmHg,;24-48小时内逐步将血压将至正常水平,并连续监测2-3天后,逐步从静脉给药过渡到合理的口服给药。

另一方面就是需要快速评估靶器官受损情况,寻找病因和诱因,再根据情况采取对症治疗,控制稳定后采取长期二级预防方案。

图9 高血压急症的治疗流程图

表2 高血压急症合并症的降压对策

高血压急症患者待病情稳定后需过渡到口服降压药,首选长效降压药,在夜间和清晨血压平稳达标后,继续治疗。坚持治疗、长期达标是降低高血压患者心血管事件风险的关键。

注:本文内容整理自福建医科大学附属第一医院林金秀教授在“2016年中国高血压年会”上的演讲。

来源:林金秀教授演讲整理

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