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专题笔谈|颈淋巴结清扫术易遗漏转移淋巴结部位及其对策

发布时间:2017-09-20 01:01浏览次数:100Tags:中国实用外科杂志
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颈淋巴结清扫术易遗漏转移

淋巴结部位及其对策

张 浩,孙 威

中国实用外科杂志2017,37(9):965-970

摘要

甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移较常见,规范的颈淋巴结清扫术有利于降低局部复发率及再手术率并改善病人预后。然而由于颈部解剖结构复杂,如果术前评估不仔细,清扫范围不规范,手术操作不熟练,某些部位的转移淋巴结容易在手术中被遗漏而导致残留。其中,位置较低的中央区淋巴结、右侧喉返神经深面淋巴结、Ⅱb区淋巴结、位置深在的Ⅳ区淋巴结、Ⅴ区淋巴结、颈丛神经根间淋巴结、胸锁乳突肌-胸骨舌骨肌间淋巴结和咽旁淋巴结是行颈淋巴结清扫术时容易被遗漏的转移部位,而颈部增强CT扫描有利于术前转移淋巴结的评估。熟悉容易遗漏的转移淋巴结部位、准确的术前评估、规范的清扫范围和娴熟的手术技巧是减少颈淋巴结清扫术转移淋巴结残留的关键。

作者单位:中国医科大学附属第一医院甲状腺外科,辽宁沈阳110001

通信作者:张浩,E-mail:haozhang@cmu.edu.cn

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer,PTC)颈淋巴结转移常见,规范的颈淋巴结清扫术有利于降低局部复发率及再手术率并改善病人预后。然而,术前评估不仔细或术中清扫范围不规范均可遗漏转移淋巴结而导致残留,其发生率为7.4%~17.5%[1-4],残留转移淋巴结既增加了再手术率和并发症的发生率,同时也增加了远处转移风险甚至影响预后。本文结合笔者的临床诊治体会和国内外相关报道,对PTC颈淋巴结清扫术容易遗漏的转移淋巴结部位进行总结并探讨预防手段,供大家参考。

1中央区淋巴结清扫术容易遗漏的转移淋巴结部位

1.1 位置较低的中央区淋巴结 在笔者单位收治的PTC再手术病例中常见,常于术后行影像学复查如增强CT时发现(图1),再手术术中所见主要是对中央区下界清扫不到位,其原因可能是对中央区清扫范围认知不足和技术水平受限。应强调,中央区的下界是无名动脉水平而非胸骨上窝或胸腺上极[5],对下界认知不足势必会导致清扫范围不够而遗漏位置较低的中央区淋巴结。另外,由于该部分淋巴结位置深在,如果技术水平受限,也可能因为担心副损伤,向下清扫范围不够导致淋巴结残留。笔者体会,清扫中央区下界淋巴结时,气管前部分向下一定要达到无名动脉后方的筋膜组织,因为个别病人无名动脉位置较高,如仅以无名动脉上缘为界容易遗漏其后方位置较深的淋巴结。右侧气管旁下界也要沿着喉返神经下行清扫至无名动脉后方的筋膜组织,而左侧气管旁下界比右侧更低些,在胸锁关节下方1~2 cm处。总之,无论是气管前还是两侧的气管旁,清扫到中央区下界的标准是见到较薄的筋膜组织且向下无肉眼可见的淋巴结,而不是通过离断成束的脂肪组织结束。

1.2 右侧喉返神经深面淋巴结(lymph node posterior to right recurrent laryngealnerve,LN-prRLN) LN-prRLN是右侧喉返神经(recurrent laryngealnerve,RLN)层面与椎前筋膜层面之间的淋巴脂肪组织,有文献称之为右Ⅵb淋巴结[6],其转移发生率为5.8%~27.2%[6-9]。笔者团队近期的研究结果表明,LN-prRLN的转移发生率为12.3%,并与肿瘤直径、中央区和颈侧方淋巴结转移显著相关。增强CT对诊断LN-prRLN转移具有较高的敏感度和特异度,分别可达71.4%和84.1%。当LN-prRLN的CT值>132 Hu时可预示LN-prRLN转移[10](图2)。LN-prRLN容易遗漏的原因主要有以下两点:(1)对LN-prRLN认识不足,不知道需要清扫该区域的淋巴脂肪组织。(2)清扫LN-prRLN需要完全游离右侧颈段RLN,由于担心损伤RLN使得部分医生对清扫LN-prRLN有所顾忌。笔者习惯将右侧腺叶和RLN层面以上的中央区淋巴结清扫完毕后再行LN-prRLN清扫,这样术野开阔、利于操作。只要掌握要领,彻底清扫LN-prRLN并不困难,首先要将右侧颈段RLN与后方的淋巴脂肪组织完全游离,然后自下而上、由内向外清扫LN-prRLN较为便利,上自右侧上位甲状旁腺下缘水平,下界到无名动脉深面,内侧界为气管、外侧界为颈总动脉内缘,深部为食管和椎前筋膜,注意整个过程要避免对RLN的过度牵拉,勿损伤食管。清扫下界时通常会遇到黑色的肺尖淋巴结,一般不必将之切除。

2颈侧区淋巴结清扫术容易遗漏的转移淋巴结部位

2.1 Ⅱb区淋巴结 Ⅱ区淋巴结以副神经为界分为Ⅱa区和Ⅱb区,副神经后上方即为Ⅱb区(图3)。Ⅱb区淋巴结转移发生率为2.1%~21.8%,最高可达61.5%,其转移与Ⅱa区转移和颈侧方Ⅲ、Ⅳ区淋巴结转移相关[11-12]。Ⅱb区淋巴结容易遗漏的主要原因有:(1)清扫Ⅱb区淋巴结须充分游离副神经,担心损伤副神经。(2)Ⅱb区淋巴结位置较深,目前常用的低位弧形切口术中显露不佳,彻底清扫需要一定的经验。(3)Ⅱb区转移发生率较低,忽视该区域清扫。King等报道Ⅱb区转移发生率高达61.5%甚至超过Ⅱa区的48.7%。文献[13-14]报道Ⅱb区淋巴结转移在甲状腺微小乳头状癌中可达20%,提示Ⅱb区转移并不少见。笔者近年来基于以下原因常规清扫Ⅱb区淋巴结:(1)清扫Ⅱa区时已显露副神经,只要充分游离轻微牵拉该段副神经,清扫Ⅱb区并不困难,否则一旦术后Ⅱb区残留转移淋巴结,由于手术粘连,导致副神经损伤的可能性反而会增加。(2)如术后Ⅱb区转移淋巴结残留,为切除这一小部分区域淋巴结,若从原切口进行清扫创伤太大,若另行切口又不美观。(3)尽管Ⅱb区转移发生率相对Ⅱa区较低,但二者是人为划分的界限,实为一个整体。Ⅱb区淋巴结清扫的要领是在显露副神经后紧贴胸锁乳突肌内侧分离,将副神经从进入胸锁乳突肌处游离至二腹肌后腹下方,然后与肌肉一并拉向外侧,Ⅱb区充分暴露后非常易于清扫,其深面要达到头夹肌和肩胛提肌表面。

2.2 Ⅴ区淋巴结 Ⅴ区淋巴结位于锁骨、胸锁乳突肌后缘和斜方肌前缘围成的三角内。以环状软骨下缘为界,分为Ⅴa、Ⅴb两个区。Ⅴ区淋巴结转移绝大多数位于Ⅴb区,Ⅴa区极少受累[15-17],肿瘤直径>1 cm、广泛的腺外侵袭、中央区淋巴结转移、同侧Ⅱ~Ⅳ区淋巴结转移是Ⅴ区转移的危险因

素[18]。文献报道颈淋巴结清扫后Ⅴ区的复发率占颈部淋巴结复发率的17%,与Ⅲ区和Ⅳ区的18%接近[3],可见Ⅴ区淋巴结转移发生率并不低,且在颈淋巴结清扫后复发的病人中占有重要比例。回顾笔者收治的Ⅴ区残留转移淋巴结的病例,主要原因是术前未进行仔细的影像学评估或对该区域转移淋巴结的漏诊,实际上这些转移淋巴结在初次手术时就已存在而未进行清扫(图4)。此外,一味的追求美观,缩小切口范围导致Ⅴ区显露不充分、清扫不彻底也是淋巴结残留的另一原因。随着病人对术后生活质量要求的提高,目前低位弧形切口功能性颈淋巴结清扫术应用广泛,但有时切口过短无法将Ⅴ区淋巴脂肪组织彻底清除,实际上仅清扫了部分的Ⅴb区。如果拟行此种范围清扫手术,笔者建议术前要通过增强CT扫描仔细评估是否存在Ⅴ区淋巴结转移,否则容易遗漏转移淋巴结。

2.3 位置深在的Ⅳ区淋巴结 清扫Ⅳ区淋巴结时,由于担心损伤胸导管、右淋巴导管或锁骨下静脉,向下或向内侧的清扫范围往往不够,如果术前影像学评估不足,术中对颈内静脉后方甚至颈总动脉后方和锁骨下方探查不够,该区域容易遗漏转移淋巴结(图5、6)。部分病例Ⅳ区位置的颈总动脉和颈内静脉距离较宽,转移淋巴结可位于两血管之间(图7),容易遗漏。术中彻底清除Ⅳ区转移淋巴结的要领是将颈内静脉向内侧牵拉,要从外侧看到迷走神经和颈总动脉,在椎前筋膜表面将颈内静脉后方的淋巴组织向内清扫到颈总动脉外侧缘,向下达到锁骨水平甚至锁骨后方。

2.4 颈丛神经根间淋巴结 颈2和颈3神经根、颈3和颈4神经根交叉处后方淋巴脂肪组织位于Ⅲ区,术中为了保留颈丛神经,有时可能仅清扫至神经根表面水平,造成其夹角后方的淋巴脂肪组织残留。对颈侧方转移比较严重的病例,应注意该区域的清扫,将神经根交叉处后方的淋巴脂肪组织一并清除至椎前筋膜。在清扫颈2和颈3神经根间淋巴结时,要注意勿损伤副神经斜方肌支的头侧端。

2.5 胸锁乳突肌-胸骨舌骨肌间淋巴结(1ymph node between sternocleidomastoid and sternohyoid muscle,LNSS) LNSS是位于胸锁乳突肌和胸骨舌骨肌间的淋巴脂肪组织,其浅面为胸锁乳突肌,深面为胸骨舌骨肌,上界为胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌交叉处,下界为胸骨上窝和锁骨,内、外侧界分别为胸骨舌骨肌的内、外侧缘,Sun等[19]于2013年首次报道了PTC出现LNSS转移的病例并引起关注,但其分区归属尚未明确。文献报道行颈淋巴结清扫术的PTC病人中,LNSS的出现率为63.5%~68.3%,转移发生率为14.3%~23.5%[19-21],Ⅳ区淋巴结转移和带状肌侵袭可能与LNSS转移相关[19],提示PTC病人临床LNSS转移并不少见。笔者单位自2012年末开始对颈侧方淋巴结清扫病人常规清扫LNSS,同时也遇到过颈淋巴结清扫术后转移LNSS残留的病例,虽然阳性率略低于文献报道,但也支持常规清扫LNSS的必要性。LNSS转移易残留的原因如下:(1)受胸骨柄、锁骨及淋巴结大小的影响,术前超声检查难以发现LNSS转移。(2)即使行增强CT扫描,但对LNSS转移并不认知。(3)现有国内外颈淋巴结分区共识并未包括LNSS,颈淋巴结清扫术未常规清扫该区域。术前增强CT扫描有利于发现是否存在LNSS转移,判定要点是其位置,即位于胸锁乳突肌和胸骨舌骨肌之间(图8)。如熟悉LNSS的解剖位置,显露并清扫该区域几乎没有难度,因为该区域除颈前静脉下段外无其他重要解剖结构,部分病例可能需要结扎颈前静脉近心端,要注意勿损伤颈前静脉汇入颈外静脉或颈内静脉交角处部分,同时要注意结扎该区域粗大的淋巴管。

3咽旁淋巴结

PTC咽旁淋巴结转移发生率为0.4%~2.5%[22],主要见于肿瘤复发并伴有颈部多区域淋巴结转移的病人,其位置为颈动脉鞘内侧的咽旁后间隙,淋巴结形态和特点与PTC颈部的转移淋巴结有一致性,可以伴有不同程度增强、液化或钙化,包膜一般完整[23]。由于该处转移比较少见,并且大多数病人缺乏临床症状,所以临床医生经常忽略对这一区域的评估。对于PTC复发和存在广泛淋巴结转移的病人应通过增强CT扫描对咽旁淋巴结仔细评估,CT扫描向上应达到颅底水平,谨防咽旁淋巴结的遗漏(图9)。由于PTC颈淋巴结清扫范围常规不包括咽旁淋巴结,一旦发现可疑的转移咽旁淋巴结,建议请经验丰富的头颈外科医生进行手术。

综上所述,某些部位的转移淋巴结容易在颈淋巴结清扫术中被遗漏,增强CT扫描有助于术前对转移淋巴结的评估和术后对遗漏转移淋巴结的诊断。熟悉容易遗漏的转移淋巴结部位,准确的术前评估、规范的清扫范围和娴熟的手术技巧是减少颈淋巴结清扫术转移淋巴结遗漏的关键。

(参考文献略)

(2017-07-19收稿)

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