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关节损伤置换全面评估紧要

发布时间:2017-07-12 18:06浏览次数:100Tags:生活与健康报

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(图片来源于网络)

对于关节置换,不少关节疾病患者跃跃欲试,却又常因担心置换后使用时间有限,年纪不合适等问题而却步。那么,哪些人适合进行关节置换术,关节置换又是否受年龄限制呢?针对相关问题,记者采访了浙江省医学会骨科分会前任主任委员、浙江大学医学院附属第二医院骨科主任严世贵教授

置换须掌握好时机并满足软组织条件

前不久,50多岁的张先生(化名)致电本报咨询,张先生称,自己幼年时因外伤导致右手肘关节严重受损,由于当时受医疗条件、经济条件等限制,自行做了简单处理,没能正确矫正错位关节,也没能修复损伤。虽然后来也曾动过手术,但因为时间拖得太久了,效果并不太理想,目前右手仍无法正常弯曲,也无法正常伸直,很是烦恼,听说关节置换术已经比较成熟了,想试但又不知道自己是否合适。

严世贵教授认为,像张先生这样的情况,如果要进行置换,除了要满足置换的一般条件外,还须注意软组织条件。由于长时间活动受限,需要检查肌肉状况是否良好,因肌肉是动力支持,动力条件满足,装了人工关节后才能正常活动。同时,神经条件、皮肤条件等也要符合,皮肤不能满是疤痕,否则需要植皮等额外治疗。建议张先生去医院进行针对性检查,做个较为全面的评估。

简单来说,关节置换就是用人工关节代替疼痛且丧失关节功能的关节的方法。在掌握手术指征时,要把病理变化和临床症状综合起来看。严世贵教授说,以关节炎为例,同样是关节炎患者,有些病理变化很明显但是患者感觉不太疼,有些患者病理变化不明显却疼得很厉害。一般来说,如果病理变化不明显,且只是一过性的疼痛,则更适合通过其他的方式,比如使用药物治疗,辅以手杖支具,等待炎症消退,很多是具有自愈性的,自我修复可能更好。

但如果是持续性的疼痛,且疼痛很严重,病理变化也加重的话,那么这个时候便是手术置换的好时机,且效果大多很好。“病人疼痛严重,感觉很痛苦时,其预期往往会降低,获益的梯度也会比较大,在疼痛消除后,感觉会特别好。”严世贵教授表示。

髋膝关节的置换最为普遍

目前,人工关节置换术已应用于治疗肩关节、肘关节、腕关节、指间关节、髋关节、膝关节及踝关节等疾患,且以髋关节和膝关节的置换最为普遍。严世贵教授介绍说,髋关节是最早实现置换技术的,也是发展得最成熟的,其次便是膝关节。

人的髋、膝关节都是重要的关节,具备走、跑、跳、下蹲等各种功能,且负担着身体的重量。如果髋、膝关节发生病变,关节的软骨便也会被破坏,表面从光滑变得粗糙甚至出现缺损,可能还会导致股骨头变形,引发疼痛,影响关节功能。而关节置换手术的最大好处就是能够在术后消除关节疼痛,改善关节的功能状态。

目前肩关节、肘关节等的置换效果也都很好,踝关节也在开展,但相对少一点。严世贵教授解释道,与髋膝关节等相比,踝关节的承重和对活动的要求没有那么高,有时会选择融合术。融合术是什么呢?关节融合术是一种导致关节骨性强硬的手术,当踝关节强直时,无疼痛及明显畸形,仍可步行和完成各种活动,且手术对外观无明显影响,融合后丧失的功能可由相应关节部分代偿。

“在置换技术出现以前,其他部位的关节也经常做融合手术,这也是解决终末期关节疾病的一种方法,将受损关节焊接住,让它固定不活动,疼痛问题解决了,但是功能也受限了。”严世贵教授说,一般越到肢体远端,对关节功能要求越小,比如踝关节,指间关节,融合后对功能的影响相对较小,但现在像髋膝关节等,基本都已经不做融合了。

关节置换不是老年人的“专利”

当言及张先生顾虑自己的年龄问题时,严世贵教授表示,以前总认为60岁、65岁以上才适合做关节置换,但现在进行置换的年轻人越来越多了。一方面,人工关节材质的改进和置换技术的提高,使人工关节在人体内维持的时间变长了,另一方面,很多患者的观念发生了变化,更愿意考虑当下的生活品质问题。

严世贵教授分享了一例近两年行置换术的病例。一名嘉兴小姑娘,来找严教授时只有18岁,正读高三。小姑娘髋关节先天性脱位,曾经开过刀,但是效果不甚理想,走路一直是跛着脚的,性格也比较孤僻,不爱跟同学交流,父母很担心,就带她来求助专家。经过评估与沟通,确定了治疗方案,高考一结束,小姑娘就接受了置换手术,手术很顺利,术后恢复得也很好。严教授说,小姑娘现在上海上大学,经常在微信朋友圈分享大学生活的点点滴滴,有参加社团活动的照片,也有记录心情的只言片语,看得出来,先前压抑自卑的情绪已经一扫而空了,现在的生活是阳光而多彩的。

“虽然置换的人工关节不能保证她一辈子的生活质量,或许10年,或许20年,效果没现在这么好了,但起码她在最美好的年纪里,过上了有品质有尊严的生活。” 严世贵教授表示,况且,现在技术在不断发展,就算10年、20年以后置换的关节坏掉了,还是可以二次三次翻修的,短暂的痛苦可以带来数十年的舒适。

一般说来,如果正常使用,有95%的人工关节使用寿命应在10年以上,90%的患者可使用20年以上。当然,年龄不同,人工关节维持时间也会有所差异。一般而言,随着年龄增长,活动会逐渐减少,所以人工关节的磨损也会相对变少,持续的时间会更长。当人工关节磨损严重松动时,就需要二次翻修,翻修时假体往往需要增粗增长。

材质不断更新呈现“一大五小”趋势

“置换一个关节,患者最关心的就是这个关节能用几年,除了受疾病状况、年龄等因素影响外,更重要的是人工关节材质的问题。”严世贵教授表示。

因而,说起关节置换的进展,不得不提及人工关节材质的不断更新。人工关节的材料一般要求强度高、耐磨损、耐腐蚀、生物相容性好、无毒性,现在使用的人工关节主要有耐磨损的合金、聚乙烯材质、陶瓷等,为了让关节骨骼紧密结合,日后不易产生松动,可使用骨水泥固定或利用人工关节上的微孔状处理,让骨头长入,在设计上则要求仿生体形状并合乎生物力学。

严教授介绍说,构成人工关节的两个部分在活动中是会产生摩擦的,比如金属与塑料构成的人工关节,在长期摩擦中会形成碎屑,这种碎屑肉眼难见,作为异物会掉落到组织中,并被体内的巨噬细胞所吞噬,随后分泌很多因子,其中一些炎症因子就会刺激破骨细胞,把骨头都“吃掉”,置换的关节就会出现松动。

常用的聚乙烯材质(即塑料),从普通聚乙烯改进为高交链聚乙烯后,则变得更加耐磨了。高交链聚乙烯是怎样的材料呢?简单来讲,就是把原来的普通聚乙烯通过特殊的处理,使其分子量变得更大,耐磨性也就变好了。对摩擦界面进行改进后,如果原来一年要磨损掉0.1毫米的,处理后可能一年就只磨掉0.01毫米了,从理论上来讲,持续时间就变长了。

“后来又出现了使用陶瓷等更耐磨的材质,现在临床用的有聚乙烯与金属组合,也有陶瓷与聚乙烯组合、陶瓷与陶瓷组合等多种选择,当然价格也是有所差别的。”

有了高交链聚乙烯等耐磨材质后,部件可以做得更薄了,其直径也就可以做得大一点。如果直径小,也就是人工关节的“头”比较小的话,关节活动的幅度就比较受限,现在“头”的直径变大了,活动幅度也可以更大了。“直径从22毫米到28毫米、32毫米,现在连36毫米的也有人在用了。”严教授说,这就是关节置换领域常说的“一大”,其他还有“五小”:患者年龄越来越小,手术切口越来越小,骨水泥用得越来越少,人工关节柄越来越短小,植骨植得越来越少。

此外,严世贵教授提醒,患者要想行置换手术的,一定要找有资质的专业水平高的医院进行置换,毕竟这个假体装在身体里不是一年两年的事,需要慎重。同时,也不要害怕,现在置换手术开刀很注意镇痛,患者不会承受太多的痛苦,很多医院的骨科都有“无痛病房”,而且创伤小,术后恢复快,初次置换时很少输血。

□本报记者 孔青青

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