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脑卒中急性期的康复治疗

发布时间:2017-07-12 18:06浏览次数:100Tags:康复医学网

脑卒中急性期持续时间一般为2~4周,待病情稳定后康复治疗即可与临床诊治同时进行。

急性期康复目标:预防压疮、呼吸道和泌尿道感染、深静脉血栓形成及关节挛缩和变形等并发症;尽快地从床上的被动活动过渡到主动活动;为主动活动训练创造条件,尽早开始床上的生活自理;为恢复期功能训练做准备。

1.运动疗法

(1)床上正确体位的摆放:脑卒中急性期的大部分患者肢体呈弛缓状态,此阶段不仅不能运动,还会导致关节半脱位和关节周围软组织损伤,甚至由于长时间异常体位造成肢体的痉挛模式。正确体位的摆放能预防和减轻肌肉弛缓或痉挛带来的特异性病理模式,防止因卧床引起的继发性功能障碍。

1)健侧卧位:是患者最舒服的体位。患肩前伸,肘、腕、指各关节伸展,放在胸前的垫枕上,上肢向头顶方上举约100°。患腿屈曲向前放在身体前面的另一垫枕上,既不外旋,也不内旋,避免足内翻。(见下图,红色为患侧)

2)患侧卧位:患肩前伸,将患肩拉出,避免受压和后缩,肘、腕、指各关节伸展,前臂旋后。患侧髋关节伸展,膝关节微屈,健腿屈曲向前放在身体前面的垫枕上。患侧卧位时,康复人员应注意患肩、患髋不能压在身体下面。(见下图,红色为患侧)

3)仰卧位:仰卧位不是最佳的体位,因为仰卧位可以加重病人的痉挛模式,如患侧肩胛骨后缩及内收,上肢屈曲、内旋(常常放在胸前),髋关节轻度屈曲及下肢外旋(可引起外踝压疮),足下垂及内翻。为预防这些异常,患肩应放在体旁的垫枕上,肩关节前伸,保持伸肘,腕背伸,手指伸展。患侧臀部和大腿下放置垫枕,使骨盆前伸,防止患腿外旋,膝下可置一小枕,使膝关节微屈,足底避免接触任何支撑物,以免足底感受器受刺激,通过阳性支持反射加重足下垂。另外,偏瘫患者应避免半卧位,因该体位的躯干屈曲及下肢伸展姿势直接强化了痉挛模式。(见下图,红色为患侧)

(2)床上体位变换:任何一种体位若持续时间过长,都可能引起继发性损伤,如关节挛缩、压疮等。因此,为了防止关节的挛缩或维持某一种体位时间过长而导致的压疮,要适时变换体位。

1)被动向健侧翻身:先旋转上半部躯干,再旋转下半部躯干。治疗者一手放在颈部下方,另一手放在患侧肩胛骨周围,将患者头部及上半部躯干转呈侧卧位;然后,一手放在患侧骨盆将其转向侧方,另一手放在患侧膝关节后方,将患侧下肢旋转并摆放于自然半屈位。

2)被动向患侧翻身:治疗者先将患侧上肢放置于外展90°的位置,再让患者自行将身体转向患侧,若患者处于昏迷状态或体力较差时,则可采用向健侧翻身的方法帮助患者翻身。

体位变换应注意以下几点:①每隔2小时变换一次体位。在特殊情况下亦不应超过3h,否则,褥疮开始形成;②变换体位时不要在肢体远端牵拉,必须对肢体远端及近端均进行支撑并缓慢进行活动;③出现下列症状时,应暂时停止体位变化:血压明显下降,收缩压在13.33kPa以下;头部轻度前屈时出现瞳孔散大;患侧瞳孔散大和对光反射消失;呼吸不规则;呕吐频繁;双侧弛缓性麻痹;频发性全身痉挛;去大脑强直状态。

(3)被动活动关节:对昏迷或不能做主动运动的患者,应做患肢关节的被动活动。通过被动活动关节,既可以防治关节挛缩和变形,又能早期体验正确的运动感觉,保持大脑皮质对运动的“记忆”。

肢体的被动活动应注意以下几点:①被动运动要在关节正常活动范围内进行,若患者出现疼痛,不可勉强;②要充分固定活动关节的近端关节,以防止替代运动;③动作要缓慢、柔和、有节律性,避免因粗暴动作而造成的软组织损伤;④对容易引起变形或已有变形的关节要重点运动;⑤活动顺序应从近端关节至远端关节,各关节要进行各方向的运动,每个动作各做3~5次,每天2次;⑥两侧均要进行,先做健侧,后做患侧。

(4)床上活动:当肢体肌力部分恢复时,可进行早期的助力运动;待肌力恢复至3~4级时,可让患者进行主动活动。急性期的主动训练主要是在床上进行的,目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立完成从卧位到床边坐位的转移。

1)双手交叉上举训练:患者仰卧,双手手指交叉,患手拇指置于健手拇指之上(Bobath握手)用健侧上肢带动患侧上肢在胸前伸肘上举,然后屈肘,双手返回置于胸前,如此反复进行。上举过程中,要保证肩胛骨前伸,肘关节伸直,患者可将其上肢上举过头。(见下图,红色为患侧)

2)双手交叉摆动训练:在完成前项训练的基础上,进行上举后向左、右两侧摆动的训练。摆动的速度不宜过快,但幅度应逐渐加大,并伴随躯干的转移。

3)利用健侧下肢辅助抬腿训练:患者仰卧,用健侧足从患侧腘窝处插入并沿患侧小腿伸展,将患足置于健足上方。患者利用健侧下肢将患侧下肢抬起,尽量抬高,患侧下肢不得屈曲。然后缓慢放回床面,如此反复进行。

4)“桥式”运动:患者仰卧,上肢伸直放于体侧,双腿屈髋屈膝,足支撑在床上。嘱患者将臀部主动抬起,并保持骨盆成水平位,维持一段时间后慢慢放下(见下图,红色为患侧)

最初,治疗者可以通过轻拍患侧臀部,刺激其活动,帮助伸髋。随着控制能力的改善,为了进一步提高患侧髋关节伸展控制能力,可逐步调整桥式运动的难度。如将健足从治疗床上抬起,或将健腿置于患腿上,以患侧单腿完成桥式运动。(见下图,红色为患侧)

2.物理因子治疗

常用的有局部机械性刺激(如用手在肌肉表面拍打等)、冰刺激、功能性电刺激、肌电生物反馈和局部气压治疗等可使瘫痪肢体肌肉通过被动引发的收缩与放松逐步改善其张力。

3.中医康复方法

(1)针灸疗法:一般脑卒中患者只要生命体征稳定就可以开始针灸治疗。

1)头针:头针治疗脑卒中具有较好的疗效,头针的取穴方法较多,常用的有头皮针标准线取穴法、头穴分区取穴法、头穴透刺取穴法、头穴丛刺取穴法,可根据临床症状选择相应的治疗区进行治疗。

2)体针:此期多为弛缓性瘫痪,治疗应尽快提高肌张力,促进肌力恢复,使患者及早摆脱弛缓状态。针刺时上肢以手阳明经穴为主,下肢多取足阳明经穴为主,小腿部以足太阳、少阳经穴位为主。肩髃、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑。得气后连接脉冲针灸治疗仪,采用疏波,每次治疗30min,1次/日。

(2)中药治疗:高热不退、痰热内闭清窍者可用安宫牛黄丸,鼻饲或灌肠,1丸,每6~8小时1次;痰湿蒙蔽清窍者可灌服苏合香丸,1丸,每6~8小时1次鼻饲;出现脱证的患者可以选择使用具有扶正作用的中药注射液、如生脉注射液、参脉注射液、参附注射液;腹气不通、大便秘结者,急用承气汤煎服或清洁灌肠,每日1次;呕血、便血者,给予云南白药或三七粉0.5~1g,每日3次,冲服或鼻饲。

(3)推拿疗法:从远端至近端进行推拿,尤其要注意对患侧手、肩及下肢的推拿,这有利于改善血液循环,消除肿胀,缓解疼痛,预防压疮和静脉炎。如果为了促进功能恢复,则推拿宜从近端至远端,以促进患侧肢体功能的恢复。在推拿后可进行各关节的被动活动,上肢主要是掌指关节和肩关节,下肢主要是踝关节。在做髋关节和肘关节活动时,应注意活动幅度不宜过大和采用柔和手法,以免发生骨化性肌炎。患者在体力允许的情况下,自我推拿的效果更好。

参考资料:唐强. 临床康复学[J]. 2009.

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