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一场关于互联网医疗的激辩

发布时间:2017-05-20 22:00浏览次数:100Tags:健康报

近日,由国家卫生计生委办公厅印发的《互联网诊疗管理办法(试行)(征求意见稿)》和《国家卫生计生委关于推进互联网医疗服务发展的意见(征求意见稿)》在网上广泛流传。其中个别条款,如互联网诊疗活动仅限于远程医疗服务和慢性病签约服务,开展互联网诊疗的医疗机构应取得《医疗机构执业许可证》,不得擅自设置审批虚拟医疗机构,不得对首诊患者进行互联网诊疗,医务人员开展互联网诊疗应取得相应执业资质并经其执业注册的医疗机构同意,此前设置审批的互联网医院、云医院、网络医院等应在办法发布后15日内予以撤销等,引发较大关注和争议。近日,《健康报》社组织了一场线上讨论,邀请了医疗卫生、互联网医疗等相关领域的专家、学者、从业者们,对流传的这两份文件发表自己的看法。

既要规范还要引导

文/北京宣武医院神经内科副主任 陈彪

国家卫生计生委根据互联网医疗快速发展的新形势尽快修改管理办法是促进行业有序发展的有益举动,其中关于核心业务与非核心业务的区分也是十分必要的。支持国家卫生计生委对临床医疗人员资质管理和伦理安全管理底线的坚守,这是保证提供负责任医疗服务的必备条件。

但针对互联网医疗现在和今后如何发展,能够解决哪些医疗服务中存在的问题,如何促进我国医疗服务模式的转变,国家卫生计生委没有提出方向和建议,或者在为互联网医疗和医改今后发展中预留一些发展和探索空间方面欠缺指导意见。

比如,多点执业、医生集团或联盟以及医联体建设,将突破现在医院内部组织结构的诊疗、咨询及慢病管理模式,新的医生组织形式将需要依托互联网建立新型的医生组织和管理结构。现有的大医院垄断专家资源,大医院拒绝与互联网服务对接的现象,严重影响互联网技术、跨医院医生团队参与的慢病管理、按人头或病种医保付费模式的发展。互联网医疗可以在这些领域的改革中起到积极作用。可穿戴和人工智能技术的发展将拓展或突破目前仅限于医院内部的检查和咨询以及医院之间狭义的远程医疗。

总之,我认为目前的讨论具有积极意义,国家卫生计生委在保住医疗服务底线的基础上,鼓励和推动互联网医疗的探索,将对我国在健康医疗领域实现跨越式发展起到关键作用。

关注“病”还是“人”需准确定位

文/北京市朝阳区卫生计生委副主任 陈开红

互联网+医疗健康是服务于医疗健康的手段,是提高便捷就医的途径之一,但不是医疗的本质。互联网+医疗健康是技术服务创新,不是医学人文的精准服务。医生本身就是一味药,尤其是心药,医生是健康医疗的提供者,医患的信任度可以通过互联网+实现对接,但更多的服务来自于线下的面对面感受和体验,高端医疗服务是需要的,但基层的疾病健康管理同样意义重大。互联网+健康医疗是关注“病”,还是关注“人”?还是二者结合?需要准确定位,这就是边界。比较好的例子是,利用互联网+医疗让优质资源“飞”起来,再通过线下的实体机构通过医生术前咨询、首诊和以患者为中心的治疗设计,让优质资源“落”下来。否则任何一面的偏颇,都不会使之具有长久的生命力。

互联网+健康医疗的安全也有常态和应急两种状态。常态下,信息的真实和正确最为重要,这是社会、企业、政府、卫生机构、患者及家属共同的责任,尤其是政府的监管和企业的品质。诸如黑客带来的信息安全应急状态,加大力度依法处置的同时,要加强信息安全预案建设和建立有效的风险评估机制。基础工作需要跨界精英们联手出击。如果不能确保安全,有风险的信息服务项目宁可缓行。因为生命是无价的,不比其他行业,试不得,也使不得。除此之外,互联网医疗里的利益链条不可回避,也是内在的安全隐患之一,在医改推进的关键阶段,互联网+医疗健康如果慢步缓行也是现实的选择。

我们需要跳出来,用互联网思维深入思考和研究,医疗很复杂,不仅仅是需要规则那么简单。

给地方探索一些包容空间

文/银川市副市长 郭柏春

对互联网医院的看法争论有很多,这是正常现象,因为它是一个新生事物。我们认为,应该从试点实践的效果去检验。

    第一,患者是否接受。

    好大夫互联网医院在银川运行100天,为98.5万人次提供了诊疗服务,而且这都是在银川医保没有衔接之前,大部分都是有偿付费的,都是患者自费掏腰包的,说明患者是接受这种医疗活动的。

    第二,医生是否接受。

    好大夫互联网医院在银川注册以来,已经成功导入了1.4万名医生,大部分医生都是北上广三甲医院的医生,这说明医生对这种互联网医疗形态也是认可的。

    第三,是否安全可控。

    很多人担心互联网医院出现医疗风险,其实可以通过以下数据来说明:好大夫互联网医院运行100天以来,银川市卫生计生委没有接到一起医疗纠纷的投诉,好大夫自己网站上接到的投诉绝大多数都集中在医生接诊的延时上,其实这也比较好理解,因为医生是利用碎片时间来为患者服务的。随着注册医生的增多,上线的医生增多,接诊的延时现象也能得到一定的缓解。所以从实践中看,无论是患者层面、医生层面,还是风险控制层面,都是成功的。

    今年3月19日,银川方面集体签约了15家互联网医疗机构,引起热议。给15家互联网医院颁发牌照的说法其实是个误解。目前,银川只在2016年颁发了两个互联网医院牌照,好大夫和微医。签约15家只是批准他们进行筹建,3个月筹建完成后进行验收,验收合格才会颁发互联网医院牌照。验收也是有一定条件的:包括注册资本金不能低于1000万元;必须上医责险;平台系统必须能同时支撑1万人在线;必须导入3000名副主任医师以上级别的医生;服务器必须放在银川大数据中心,并且端口对银川市卫生计生委开放,接受实时监管。

    银川方面既有对互联网医院的系统性监管体系,也有对互联网医院的具体扶持政策。作为互联网医院的试点,我们在积极地探索,希望能得到国家监管层面的指导,希望大数据监管端口与上级监管机关相连。

    但是随着互联网医院的增多,大家对在互联网医院就医会进行比较,如果各家医院的诊断程序不一致,可能会产生不信任感或纠纷。并且,医疗诊断程序的标准化,也有助于医疗数据的结构化,数据只有结构化才能形成可应用的大数据。否则,下一步的医疗人工智能只是一种奢谈。

    我们也理解监管层面的一些担心,但是监管是为了更好地提供医疗服务,我们不能为监管而监管,对一些新形态的出现,要给一定的包容空间,边发展边探索,边总结边监管,这样的话,才能对应用一些新技术整合现有的医疗资源提供更好的服务。这应该是监管的职责所在。

    保证可控才能逐步推进

    文/卫宁健康高级副总裁 徐春华

    国家卫生计生委表现出的对监管的担心不无道理。对于互联网医疗行业来说,现在真正应该去做的不是着急谈什么商业模式,而是把互联网技术当做现有医疗发展的一种手段积极推进。现在的情况是事情还没做到,就先讲的很大,医疗本身又相对比较封闭,这会让监管方觉得医疗的风险、患者的隐私等问题不够可控,那就有可能被加以限制。

    我认为,应该先有一些试点方案,这个试点在有效控制之下,然后通过试点逐步摸索出一些规则、一些标准而逐步推进。

    互联网医疗的发展可以参考临床实验的模式展开,比如医疗器械、药品、耗材等,发明出来后并不是说有用就去推广,而是要经过比较严谨的临床实验确认它的风险是可以有效控制的,然后再慢慢推开,这是医疗的特性,是要尊重的。如果不尊重的话,后面受到的打击肯定会很大。

    作为从业者,我们支持互联网医疗的发展,希望有一个好的政策环境,但是现在一些大跨步的做法不够严谨。被泄露的文件里鼓励在医联体内部放开,鼓励在社区对慢病放开,这些是在可控之内,对于我们积累经验是很有帮助的。未来,我认为,其他病种也必须形成互联网诊疗规范以后再一个一个放开。就跟传统医院科室一样,一种新的诊治方法出来的时候还是要形成一个规范,然后推开,经历这样一个过程,一下子放开会导致一发不可收拾。

    整理/健康报记者 徐秉楠

    链接:

    在线诊疗有哪些安全风险

    文/健康报记者 孙梦 王潇雨

    国家将严管互联网诊疗的消息,引发业内外高度关注。互联网诊疗存在哪些风险点?相关管理如何做到有的放矢?几位受访专家表示,医学事业发展需求和医疗服务模式变化需要,都要求医疗事业的发展积极地拥抱互联网,但探索应用信息技术必须以保证医疗质量和病人安全为前提,否则受损的将是患者利益。

    审批“虚拟医院”没有依据

    在市场自发摸索下,近年来,互联网医院、云医院、网络医院等飞速发展,个别地区审批虚拟医疗机构的进度也在不断加快。对此,业内专家怎么看?

    “从严格意义上说,虚拟的互联网医院并不属于现有的医疗机构类别,所以对这类机构进行设置审批,在现行的法律法规中找不到依据。”北京大学人民医院原院长王杉教授说。

    除了准入政策上的空白,在互联网诊疗中,医患关系的认定也与传统模式不同。“根据行政法相关规定,行医是‘一般性禁止’的行为,除非得到批准才能开展。”中国医师协会法律事务部主任邓利强说,在传统模式下,医患关系的形成有一些标志性事件,比如患者到医院求医、挂号,或当医生开始问诊病人时,就意味着双方建立起了明确的医患关系。医方应是有资质的合法机构,只有拥有合法的医方主体,才能建立起受法律保护的医患关系。

    邓利强说,虚拟的互联网医院显然不符合医方为合法主体这一要件,所以在互联网上建立的“医患关系”是否受到法律保护,在理论探讨和实际操作中存在很大争议。“换句话说,互联网诊疗过程中一旦出现纠纷,法律的管辖是不明确的。在无法认定医方合法性的情况下,这种医患关系是否为合法的法律行为就不好界定;其次,在被告的查找以及身份的确定都存在疑问时,患方也存在追索医方主体的法律障碍。”邓利强说,因此,对互联网诊疗还应保持一个谨慎的态度,这种谨慎是对生命的尊重,也是对医疗安全的保障。

    “轻问诊”是伪命题

    近年来,许多互联网医疗企业将“轻问诊”作为常规业务模式,不少患者为了省事,也会选择通过手机App、电话等方式向医生进行疾病咨询和问诊。

    一位医务人员给记者讲述了他参与“轻问诊”的例子:一位病人感觉肛周瘙痒,肛周有一处着色较深,于是他自己拿手机拍了一下患处,通过某企业平台向医生求诊,请求明确病因。“根据他提供的图片看,像是痔疮的合并炎症。我就给出了这个可能的诊断,并建议他找一家医院,去看肛肠外科和皮肤科。”这位医生说。

    “医生仅凭图片或病人描述,就给出诊疗结论和建议,一旦给出了错误的诊断或延误了原本紧急的病情,都会给患者带来难以弥补的损害。从医学角度来看,医学咨询和诊疗建议很难截然分开,‘轻问诊’实际上是个伪命题。在无法保证治疗方案准确性的基础上,给予带有倾向性的‘咨询’是十分不负责任的。”王杉说。

    宁夏医科大学总医院院长杨银学说,现有科技手段尚无法替代医生的“望、触、叩、听”。“临床医学是实践性很强的科学,医学要求医生要在病人旁边才能给出诊断,没有亲自查诊过病人,我们心里很多地方就没底。”杨银学说。

    数据安全不容忽视

    近日,“勒索”软件在全球较大范围的传播和对我国部分医院的影响,给医疗信息安全再敲警钟。如今互联网参与医疗的领域已从预约挂号等诊疗周边领域逐渐向核心业务蔓延。专家提示,在互联网企业拓展业务版图时,病人隐私等信息和安全的保障不容忽视。

    国家卫生计生委卫生发展研究中心信息研究室主任程龙说,目前,各种互联网科技公司或互联网医疗企业在全国范围内收集大量的人口健康信息,存在较大数据安全风险。“一方面,随着信息技术发展,通过社保账号、个人健康信息等数据就可以完整勾勒出个人信息图谱。另一方面,世界各国的健康医疗数据电子化,移动医疗数据云端储存均会导致数据安全漏洞增加。但是,当前社会各个机构对信息安全的重视程度还远远不够,缺乏有效的安全防护规范指南。”

    “更为严峻的是,由于数据可以被永久性保存、反复利用,如今传统的模糊化、匿名化隐私保护方式基本失效,信息传播速度、范围和查询的便捷性等限制条件不再存在,这无疑使得信息安全风险大大增加。”程龙指出,健康医疗数据在个体身份识别、隐私泄露方面尤其敏感,一旦泄露便有遭受诬蔑或歧视的风险。

    程龙指出,互联网医疗服务中的数据采集、保存和共享,应符合国家卫生计生委有关健康医疗数据互联互通的标准规范。数据的获取和使用需要个人的知情同意。同时,要制定健康医疗去隐私化标准、信息流动与使用规范、利益共享原则;制定公有和私有数据的所有权、权限时间,数据共享与使用的责任、权利和义务,增加数据共享环节的透明度。应按照国际惯例,加快去隐私化数据科学的研究。另外,有必要制定专门的电子健康档案信息安全和质量管理法规。

    收紧管理并非拒绝创新

    对于加强互联网诊疗管理,一些观点认为是管理部门因循守旧,“一刀切”式收紧,会阻碍行业创新。但业内专家认为,加强管理并不代表拒绝新事物,更好地制定规则,明确边界,才能更好地促进新兴行业发展。

    “不是所有患者都适合互联网医疗模式,尤其是首诊和急症患者。即便对于慢病患者,也仅仅针对医患双方认可的慢病管理签约服务,才适合直接通过互联网进行诊疗。”杨银学说。

    “医务人员和患者间掌握的医疗信息本就不对等,再隔着互联网,更会加剧这种不对等和差距。所以在医疗团队之间开展远程医疗服务,是比较能够保证质量和安全的互联网诊疗方式。”王杉说,应鼓励大医院和边远地区医疗机构开展互联网诊疗合作,让这些边远和基层地区的医务人员成为“延长的手和眼”。

    “依托实体医疗机构、第三方临床药师审核处方、依托家庭医生提供互联网医疗服务是三大关键。”复旦大学公共卫生学院罗力教授说:“只有依托实体医疗机构,医生的执业行为才能得到规范和监管。实体医疗机构的实力越强,提供的互联网医疗才能做大做强。”

    罗力认为,老百姓在当地找到医疗机构或者家庭医生做好初步检查,通过视频、语音,在当地医生的协助下与大医院医生完成互联网医疗服务,是比较稳妥的互联网诊疗模式。“专业人员之间的沟通能够减小安全风险,这是对远程医疗的进一步拓展,也是未来的发展方向。”但他同时指出,这一模式带来的另一个问题是,在目前我国的医疗市场中,大医院基本上是公立医院。如果社会资本不能迅速推进社会办大型医院的建设,互联网医疗的发展呈现出大型公立医院一枝独秀的局面,进一步提高大型公立医院在医疗市场中的垄断地位,不利于医疗产业发展。如何在利弊间找到平衡,还需要进一步研究。

    “任何新生事物都有一个发展过程。对于互联网诊疗来说,在积极制定相关法律法规,完善细化管理规则的前提下,还应组织力量进行研究和梳理,针对应用过程中可能出现的问题和潜在隐患,进行有的放矢的试点,再逐步推开。”王杉说。

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