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朱进忠:夹杂证怎么诊断

发布时间:2016-12-02 15:01浏览次数:100Tags:中医书友会

中医书友会第1170期

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I导读:怎么检查、诊断虚证中的实,实证中的虚,寒证中的热,热证中的寒,表证中的里,里证中的表,阴证中的阳,阳证中的阴呢?看看朱老的经验~(编辑/张亚娟)

夹杂证怎么诊断

作者/朱进忠

从临床中的大量事实来看,虽然有一些所谓的单纯的虚证、实证、寒证、热证、表证、里证、阴证、阳证,但为数极少,其中杂病更是如此。因此,如何检查、诊断、治疗夹杂证,就成了诊断、治疗疾病中的重要问题。

从虚证中找出夹有的实和从实证中找出夹有的虚,以及从寒证中找出夹有的热,从热证中找出夹有的寒,从表证中找出夹有的里,从里证中找出夹有的表,从阴证中找出夹有的阳,从阳证中找出夹有的阴,并从中找出它们的比例,然后按照这些不同的比例去进行处方用药,是提高疗效的重要方法。

例如:脾胃病中的半夏泻心汤证和黄连汤证,都是寒热夹杂证,但由于它们有寒热多少的不同,所以有寒多热少的半夏泻心汤和热多寒少的黄连汤,温脾汤证和九痛丸证都是脾胃病中的虚实夹杂证,但由于证有虚多实少和实多虚少,所以有补多于泻的温脾汤和泻多于补的九痛丸。桂枝人参汤证和桂枝加附子汤证都是外感病中的表里夹杂证,但由于证有里多表少和表多里少,所以有里多于表散的桂枝人参汤和表散多于里的桂枝加附子汤。八味地黄丸证和十味地黄汤证,都是肾虚病中的阴阳夹杂证,但由于证有阴虚多于阳虚和阳虚多于阴虚,所以有补阳多于补阴的八味地黄丸和补阴多于补阳的十味地黄汤。

在检查、诊断虚实、寒热、表里,阴阳夹杂证时,除注意有无夹杂和它们之间的比例关系外,还应注意其所在的经络、脏腑,以及它们的比例,例如:寒热夹杂证,若是在脾胃,就可用黄连汤、半夏泻心汤,若是在肝胆则应予黄芩汤加干姜、芍药。

那么怎么检查、诊断虚证中的实,实证中的虚,寒证中的热,热证中的寒,表证中的里,里证中的表,阴证中的阳,阳证中的阴呢?根据李翰卿先生的经验和我个人的体会,大致可以归纳为如下几点:

1.应用各种检查手段进行全面检查。由于脏腑、气血、阴阳等的功能很多,变化相当复杂,所以要想得出正确的诊断,必须进行全面的检查,正如喻嘉言所说:“凡治病,不合色脉,参互考验,得此失彼,得偏遗全,只名粗工,临证模糊,未具手眼,医之罪也。”

2.在检查时要特别注意发现一些微小的异常现象。例如,一个从很多方面看是大实大热的证候,要特别注意其热象的特点、舌苔、舌质、脉象,假若发现有恶寒身痛,那么这就有可能是夹有一点表寒,假若发现舌质淡暗,舌苔白而润,那就是夹有里寒,假若发现有脉微欲绝,那么就是虚阳浮越,阴盛格阳等。

3.在检查复杂疾病的表现时,尤应特别注意客观指标的检查,主诉症状虽然在辨证上具有重要的价值,但它和脉象、舌象、腹诊等客观指标比较起来,确有所次要。例如:一久泻久利的患者,当你按其胃脘有压痛时,就考虑其为实滞;一个淋证患者,当你发现其脉象为细涩,舌质淡暗时,就应考虑其兼寒证;一个四肢厥逆,神昏的患者,当你发现其脉沉微欲绝,腹满压痛时,就应考虑其为实证等。

4.在分析疾病时要特别注意治疗过程中的用药反应。例如,从表面看完全是一个实热证的疾病,应用寒凉药反不减,一个表面上看完全是虚寒的疾病,应用温补药反加重等。这些反应有的可能是本质的反应,有的可能是夹杂证中的表现,所以必须认真地检查。

当通过以上检查方法,发现了不同的夹杂证时,为了更正确地确定治疗措施,还应确定出各种夹杂证的比例。根据经验,归纳起来,大致有以下几点方法:

1.归纳方法在辨证时首先把相同性质的证候进行归纳,一般来讲占据多数的就是主要的,少数的就是次要的。例如:薯蓣丸所治的感冒,从症状、面色、脉象来看都是以虚证为主,而表证则居于次要地位,所以《金匮》云:“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。”而人参败毒散证,则从全身症状、脉象看,都以表证为突出,虚证表现则居于极次要地位,所以主用解表,佐以补益的方法治疗。

2.重视客观体征。例如,当自觉症状、舌苔舌质、脉象、腹诊等的结果看起来没有明显的特殊时,一般以脉象、舌苔舌质、腹诊的结果为主,譬如寒热夹杂的泄泻,若脉见弦涩不调时,则为寒多热少证,脉见滑时,则为热多寒少证。

3.取多数法。当症状、舌苔舌质、面色、腹诊、脉象等诸方面相一致的占多数时,即所占的比例较大,例如,胃脘冷痛,遇劳遇冷则发病,面色萎黄,舌苔白质淡,脉沉细等虚寒证为主时,兼见口苦口干,胃脘有压痛,则实热为次,治疗时就应采用补为主,攻为辅的治疗方法。

I版权声明

    本文摘自《中医临证经验与方法》,人民卫生出版社。作者/朱进忠。编辑/张亚娟,校对/霜石、阿珓。

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