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今天您“心肌缺血”了吗?

发布时间:2016-11-30 16:01浏览次数:100Tags:王振涛大夫

一个老太太信誓旦旦的告诉我:“医生,我都20年的心肌缺血了,你说不缺血了?”我坚定的回答:“肯定不缺血了,冠脉造影血管完全正常,还缺什么血呢?”老太太瞪着无辜的大眼睛,半是欣喜,半是怀疑:“你是说我没有心肌缺血了?那为什么我的心电图还是显示心肌缺血呢?”这样的解释太多了,我就默然了,突然想起在小时候猫和老鼠的动画片中有一个故事:小鸭子孵出来的时候看到了猫,就把猫作为自己的母亲,一直叫妈妈”。人对第一次听到的和见到的事物都是那样的印象深刻,于是乎,“心肌缺血”就多了,于是乎莫须有的“心肌缺血”也就多了起来,于是乎过度治疗也就多了起来。而这些莫须有的“心肌缺血”浪费了家庭的经济和造成了巨大的精神压力。

前造影时代,心电图是重要的诊断冠心病的工具,100多年的时间心电图在心血管科的诊断治疗中发挥着巨大的作用,因此在心电图的诊断中,当心电图波形的ST段或者T波和正常的心电图表现不一样的时候,我们都认为是心电图有问题了,最常见的问题可能是血管狭窄导致心肌缺血,然后导致心电图的改变,无法考证从什么时候起心电图的这种改变在心电图的报告中就成了“心肌缺血”或者“心肌缺血样”心电图改变,在经典的黄宛心电图中还有一个章节“慢性心肌缺血心电图”,后来这个章节就没有了,但是现在在基层的医院看到ST段和T波改变的心电图的时候,还是报告“心肌缺血”,然后病人,或者可能是正常人,就被挂上了所谓的“心肌缺血”的诊断了,病人也就坚定不移的认为自己就是“心肌缺血”了,反正就是缺血了,就吃药吧,于是几年来/几十年来,心电图的ST-T段改变持续着,“心肌缺血”就持续着,药物也持续着。

心电图的改变记录的是病人的心肌的电活动的改变,很多因素都可以影响心电图的改变,比如北京的水立方的漂亮的蓝色的灯光取决于多种因素:首先当然决定于灯光的电压了,如果供应的电量不足,电压低,当然亮度也就变化了,但是水立方的内部结构/外墙的厚度等也决定我们从外面看到的水立方的灯光的形态,或者那一天水立方的玻璃老化了,透光度发生了变化,或者有一天水立方的一个门塌了一个角,从外面看水立方的灯光都会发生改变,或者有一天很多未知的原因引起水立方的灯光发生变化,而在很多时候,我们都把其灯光的变化归咎于电压的改变了,但是很多时候不是电压的改变引起灯光亮度的改变了。同理,心电图ST-T段的改变我们大部分时间归咎于功能心肌能量的冠脉血管狭窄了,但是相当时候不是冠脉血管狭窄引起的心肌缺血,而是有心脏结构的/瓣膜的/心室壁厚度的/或者心电本身的因素引起的心电图ST-T段的改变。因此大多数的医院在报告心电图的时候就单单报告心电图“局限性或者广泛性ST-T段改变”了。

心肌缺血是通俗的叫法,心肌缺血的另一个名字就是“冠心病”。即便是如此,心电图在诊断冠心病中发挥巨大的作用,冠心病是目前发病率很高的疾病,也是所有疾病中主要的死亡原因之一。因此需要我们特别重视。这就需要我们一双慧眼,甄别是否是真的心肌缺血或是其他的因素引起的心电图改变,在这个过程中心前区的胸痛症状是特别重要的,心电图的改变加上胸痛的典型症状,是诊断冠心病的很重要的因素,甚至在很多时候,我们不看心电图,不体检病人,我们只是和病人聊天式的问诊,我们就可以判断这个病人是不是冠心病了,但是在这个过程中我们要排除几个误区:

第一,什么是胸痛?

典型的冠心病胸痛是胸前区的压榨紧缩感,同时合并左侧上肢尺侧的放射痛。但是在大部分情况下并不是典型的冠心病的疼痛,比如在糖尿病患者/老年/女性中可能表现为胸闷,在一些患者中表现为消化道症状,在另一些患者中表现为颈部紧缩感或者干脆就是牙疼等等,因此要重视胸前区的每一个症状,一定要查,并且要查清楚,是还是不是冠心病或者冠脉狭窄引起的症状,另一方面不要把所有的症状都归于冠心病,很多情况下还是不是冠心病的症状,尤其是更年期的女性。这也是需要查,彻底查清楚,去掉心病。

第二,我什么症状都没有,心电图也没有什么改变,所以我不是冠心病吗?

所有的疾病分为几大类:第一类,可能没有症状的,病已经很重了,病的严重程度和症状不是成比例的,比如恶性肿瘤早期,尿毒症等。当然很多心肌缺血或者冠心病也是没有症状的,这是病人最容易忽视的问题,临床或者生活实践中很多猝死的病人多属于以前没有症状,然后有突然发生的疾病所导致的不幸,是我们医生要宣传/预防的。

第二类,病重,症状也重,这个在病人临终前表现的尤其明显,第三类,症状重,病并不是很重,这个当然病人已经很重视了,会来医院找医生的。所以我们需要关注的是第一类疾病,而在冠心病领域筛选这个的重要方法是就是心电图的ST-T段的改变,而相当一部分冠心病患者平时的心电图是没有一点改变的。

既然心电图的ST-T段的改变不能诊断冠心病,正常的心电图也不能排除冠心病,当我们发现心电图的改变的时候我们要结合症状来诊断冠心病,或者做运动平板试验,而24小时动态心电图诊断冠心病的准确性只有30-40%,如果条件许可,我们可以做多排螺旋CT冠脉扫描,或者有创的冠脉造影明确诊断,免得我们漏诊冠心病,或者把非冠心病当作冠心病增加经济和精神负担,而这种负担是整个家庭的。

对于任何疾病,我们不是先服用什么药物,而是先要诊断清楚,对自己负责,对家庭负责,因此,对于冠心病的诊断,我们战略上蔑视对手,战术上重视对手,才能立于不败之地,才能健康永远。

以上内容摘自网络,谨对原作者表示感谢!

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