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如何优化抗血小板治疗?39条建议请收好

发布时间:2018-01-24 15:02浏览次数:100Tags:医脉通心血管

近日,加拿大心血管学会(CCS)和加拿大介入心脏病协会(CAIC)发布了抗血小板治疗应用的更新版,本次更新是在2011年和2013年CCS抗血小板治疗指南的基础上,整合了优化抗血小板治疗的最新证据。

建议主要包括:接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的急性冠脉综合征(ACS)和非ACS患者双联抗血小板治疗(DAPT)的持续时间;非心脏手术患者的DAPT管理;接受择期和次紧急冠状动脉搭桥手术(CABG)患者的DAPT治疗;口服抗血小板药物的转换;PCI患者抗血小板和抗凝治疗的管理。

PCI患者的DAPT持续时间

1. 接受PCI的ACS患者DAPT持续时间

(1)建议用阿司匹林(81 mg,每日一次)+替格瑞洛(90 mg,每日两次)或氯吡格雷(75 mg,每日一次),持续1年(强烈建议,高质量证据)。

(2)对于接受1年DAPT且无严重出血事件以及出血风险不高的患者,建议将DAPT延长至1年以上(最长3年,强烈建议,高质量证据)。1年后,建议用阿司匹林(81 mg,每日一次)+替格瑞洛(60 mg,每日两次)或氯吡格雷(75 mg,每日一次)的DAPT方案(强烈建议,高质量证据)或普拉格雷(10 mg,每日一次)的DAPT方案(弱建议,中等质量证据)。

2. 接受PCI的非ACS患者DAPT持续时间

(3)建议用阿司匹林+氯吡格雷的DAPT方案6个月(最长1年)(强烈建议,中等质量证据)。

(4)对于血栓性心血管事件风险高或有血管造影特征,且出血风险低的患者,将DAPT持续时间延长至1年以上是合理的(最长3年,弱建议,中等质量证据)。

(5)建议高出血风险患者的DAPT持续时间缩短至1个月(如果用BMS)或3个月(如果用DES)(弱建议,低质量证据)。

3. 非心脏手术中断DAPT

(6)对于植入BMS的择期非心脏手术患者,建议PCI术后至少1个月再进行手术(强烈建议,中等质量证据)。

(7)对于植入DES的择期非心脏手术患者,建议PCI术后至少3个月再进行手术(强烈建议,中等质量证据)。如果是次紧急非心脏手术,建议PCI术后至少1个月再进行手术(弱建议,低质量证据)。

(8)对于植入BMS或DES的择期非心脏手术患者,建议在围手术期尽可能地继续使用阿司匹林(弱建议,低质量证据)。

(9)对于植入BMS或DES的择期非心脏手术患者,建议术前使用氯吡格雷或替格瑞洛5~7天,普拉格雷7~10天(弱建议,低质量证据)。

(10)对于植入BMS或DES的非心脏手术患者,一旦外科医生认为安全,建议在术后立即重启维持剂量DAPT(弱建议,非常低质量证据)。

4. ACS后择期或次紧急CABG手术

(11)建议所有需要CABG的ACS患者继续使用阿司匹林(强烈建议,中等质量证据)。

(12)为了降低出血风险,对于接受替格瑞洛治疗且需要次紧急CABG的ACS患者,建议在CABG前至少中断替格瑞洛48~72小时(弱建议,低质量证据),择期CABG前中断5天最为理想(强烈建议,中等质量证据)。

(13)为了降低出血风险,对于接受氯吡格雷治疗且需要次紧急CABG的ACS患者,建议在CABG前至少中断氯吡格雷48~72小时(弱建议,低质量证据),择期CABG前中断5天最为理想(强烈建议,中等质量证据)。

(14)为了降低出血风险,对于接受普拉格雷治疗且需要次紧急CABG的ACS患者,建议在CABG前至少中断普拉格雷5天(弱建议,非常低质量证据),择期CABG前中断7天最为理想(强烈建议,中等质量证据)。

转换治疗

(15)除非有明确的原因(例如,支架内血栓形成、心血管事件、出血或明显的副作用/不耐受),否则建议出院时不要转用P2Y12抑制剂(弱建议,低质量证据)。

1. 强化策略

(16)对于需要从氯吡格雷转为替格瑞洛的患者,无论最后一次氯吡格雷给药的时间如何,建议替格瑞洛负荷剂量180 mg,随后90 mg,每日两次(强烈建议,中等质量证据)。

(17)对于需要从氯吡格雷转为普拉格雷的患者,无论最后一次氯吡格雷给药的时间如何,建议普拉格雷负荷剂量60 mg,随后每日10 mg(强烈建议,中等质量证据)。

2. 普拉格雷与替格瑞洛之间的转换

(18)对于需要从普拉格雷转为替格瑞洛的患者,建议替格瑞洛90 mg,每天两次,不需要负荷剂量,按普拉格雷下一次给药时间起始(弱建议,非常低质量证据)。

(19)对于需要从替格瑞洛转为普拉格雷的患者,建议普拉格雷负荷剂量60 mg,随后每天10 mg,按替格瑞洛下一次给药时间起始(弱建议,非常低质量证据)。

3. 降级策略

(20)对于因使用替格瑞洛或普拉格雷曾有显著出血,但出血已经解决的患者,建议降级为氯吡格雷每天75 mg(弱建议,非常低质量证据)。

(21)对于使用替格瑞洛出现明显副作用(不包括出血)或不能耐受(并且也不能耐受普拉格雷)的患者,建议逐步降级,先给予氯吡格雷600 mg负荷剂量,随后为75 mg,每日一次,按替格瑞洛下一次给药时间起始(弱建议,非常低质量证据)。

(22)对于使用普拉格雷出现明显副作用(不包括出血)或不能耐受(并且也不能耐受替格瑞洛)的患者,建议直接每天75 mg氯吡格雷(无负荷剂量),按普拉格雷下一次给药时间起始(弱建议,中等质量证据)。

房颤患者行PCI

(23)建议同时有房颤和症状性冠状动脉疾病(CAD)的患者,其抗栓治疗方案基于风险评估,包括:①缺血性卒中,②远期冠状动脉事件,③与使用抗栓药物有关的临床显著出血(强烈建议,高质量证据)。

1. 无高危因素房颤患者择期PCI

(24)如果患者年龄<65岁且CHADS2=0,建议阿司匹林(81 mg,每日一次)+氯吡格雷(75 mg,每日一次),持续6个月(最长1年)(强烈建议,高质量证据)。

(25)如果患者年龄≥65岁或CHADS2≥1,建议植入BMS后口服抗凝药(OAC)+氯吡格雷(75 mg,每天一次)至少1个月,植入DES后至少3个月(最长12个月)(弱建议,中等质量证据)。

2. 无高危因素房颤患者择期PCI的起始抗栓治疗

(26)如果患者年龄<65岁且CHADS2=0,建议长期单独使用阿司匹林;如果缺血事件风险高或有血管造影特征,且出血风险低,建议阿司匹林+一种P2Y12抑制剂(强烈建议,高质量证据);或者

如果患者年龄≥65岁或CHADS2≥1,建议长期单独使用OAC(强烈建议,高质量证据);如果缺血事件风险高或有血管造影特征,且出血风险低,建议OAC+一种抗血小板药(阿司匹林或P2Y12抑制剂)(弱建议,低质量证据)。

3. 有高危因素房颤患者因ACS行PCI或择期PCI

(27)如果患者年龄<65岁且CHADS2=0,建议阿司匹林(81 mg,每日一次)+一种P2Y12抑制剂(建议ACS患者使用替格瑞洛或普拉格雷,PCI患者使用氯吡格雷)持续12个月(强烈建议,高质量证据)。

(28)如果患者年龄≥65岁或CHADS2≥1*,建议将三联疗法作为起始方案,即阿司匹林(81 mg,每日一次)+氯吡格雷(75 mg,每日一次)+强度/剂量降低的OAC。阿司匹林既可以在PCI术后第二天停用,也可以持续使用6个月,这取决于冠脉血栓事件风险和严重出血风险(强烈建议,中等质量证据)。停用阿司匹林后,建议PCI后OAC +氯吡格雷(75 mg,每日一次)持续12个月(弱建议,中等证据)。

*如果CHADS2=1且年龄<65,阿司匹林+替格瑞洛或普拉格雷可作为另一种起始方案(尤其是缺血事件风险高),建议与CHADS2=0的患者类似。

4. 有高危因素房颤患者因ACS行PCI或择期PCI的起始抗栓治疗

(29)如果患者年龄<65且CHADS2=0,建议长期单独使用阿司匹林;如果缺血事件风险高或有血管造影特征,且出血风险低,建议阿司匹林+P2Y12抑制剂(强烈建议,高质量证据);或者

如果年龄≥65岁或CHADS2≥1,建议长期单独使用OAC(强烈建议,中度和高质量证据);如果缺血事件风险高或有血管造影特征,且出血风险低,建议OAC+一种抗血小板药(阿司匹林或P2Y12抑制剂)(弱建议,低质量证据)。

其他抗凝原因

(30)建议同时有症状性CAD和其他疾病需要接受OAC治疗的患者,其抗栓治疗方案基于风险评估,包括:(1)全身性栓塞,(2)远期冠状动脉事件,(3)与使用抗栓药物有关的临床显著出血(强烈建议,高质量证据)。

1. 人工心脏瓣膜

(31)对于机械瓣膜置换的患者,建议阿司匹林(81 mg,每日一次)+氯吡格雷(75 mg,每日一次)+维生素K拮抗剂(VKA)(三联疗法)作为起始治疗方案。阿司匹林既可以在PCI术后第二天停用,也可以持续使用6个月,这取决于血栓事件复发风险和严重出血风险(弱建议,非常低质量证据)。

(32)对于机械瓣膜置换的患者,无论是联合抗血小板治疗,还是单独使用,均建议不要使用新型口服抗凝药(NOAC)(强烈建议,中等质量证据)。

(33)对于外科手术置换生物瓣膜的患者(植入时间6个月之内),建议阿司匹林(81 mg,每日一次)+氯吡格雷(75 mg,每日一次),至少6个月(最长12个月)(弱建议,非常低质量证据)。

(34)对于经导管主动脉瓣置换(TAVR)的患者(植入时间6个月之内),建议阿司匹林(81 mg,每日一次)+氯吡格雷(75 mg,每日一次)3~6个月(弱建议,非常低质量证据)。

2. 静脉血栓栓塞性疾病

(35)建议起始治疗方案为阿司匹林(81 mg,每日一次)+氯吡格雷(75 mg,每日一次)+胃肠外抗凝或口服抗凝药(与DVT/PE建议一致)。 阿司匹林既可以在PCI术后第二天停用,也可以持续使用6个月,这取决于缺血事件复发风险和严重出血风险。停用阿司匹林后,建议PCI后OAC+氯吡格雷(75 mg,每日一次)持续12个月(弱建议,非常低质量证据)。

(36)对于需要择期PCI的患者,建议延迟PCI(如果可以的话),直到VTE胃肠外或口服抗凝结束(强烈建议,非常低质量证据)。

3. 心肌梗死后左心室血栓形成

对于ACS或非ACS适应证的PCI患者建立左心室血栓的患者:

(37)建议将阿司匹林(81 mg,每日一次)+氯吡格雷(75 mg,每日一次)+OAC的三联疗法作为起始治疗方案。阿司匹林既可以在PCI术后第二天停用,也可以持续使用6个月,这取决于冠脉缺血事件复发风险和严重出血风险。停用阿司匹林后,建议用OAC+氯吡格雷(75 mg,每日1次)持续1年。如果有证据显示PCI术后左心室血栓存在≥3个月,建议停用OAC,用阿司匹林(81 mg,每日一次)+一种P2Y12抑制剂治疗1年(弱建议,非常低质量证据)。

高左心室血栓风险患者因ACS行PCI:

(38)建议阿司匹林(81 mg,每日一次)+替格瑞洛(90 mg,每日两次)或普拉格雷(10 mg,每日一次),持续1年(强烈建议,中等质量证据)。

(39)由于预防左心室血栓的证据弱,出血事件风险较高,建议避免三联疗法(弱建议,中等质量证据)。

参考资料:Shamir R. Mehta, et al. 2018 Canadian Cardiovascular Society (CCS)/Canadian Association of Interventional Cardiology (CAIC) Focused Update of the Guidelines for the use of Antiplatelet Therapy. Canadian Journal of Cardiology. 2017.12.012.

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